Un rapport de l’Igas et de l’IGF propose de transférer la gestion du régime obligatoire d’assurance-maladie des fonctionnaires à la Cnam. A la clé, ce serait près de 2 milliards d'euros d'économies. Mais le gouvernement se refuse à bouleverser radicalement le système actuel.

C’est un cadeau un peu particulier que les Inspections générales des affaires sociales et des finances ont déposé au pied du sapin de la ministre des Affaires sociales, Marisol Touraine. Leur rapport consacré aux « coûts de gestion de l’assurance-maladie », qui vient d’être mis en ligne, n’a rien de festif. Il a même tout du programme de travail pour 2015. Il livre en effet un certain nombre de pistes de réforme pour les régimes obligatoires et complémentaires qui permettraient de réaliser près de 2 milliards d’euros d’économies, ce qui n’est pas une paille, et ce à un horizon proche, puisque c’est 2020 si le dossier est ouvert dès l’an prochain.

Parmi la multitude de pistes de ce document daté de septembre 2013, de nombreuses sont techniques, mais une en particulier est éminemment politique. Et très polémique. Elle touche en effet à la structuration même de l’assurance-maladie obligatoire française que le rapport suggère de concentrer radicalement et rapidement.

« Imbrication de structures »

Il faut dire que la situation actuelle est particulièrement complexe. Il existe aujourd’hui une myriade d’opérateurs – 86 précisément – qui gèrent un système éclaté en 14 régimes. Le plus gros est bien sûr le régime général des salariés géré par la Cnam et ses quelque 59 millions de bénéficiaires. Les deux autres principaux sont le régime des indépendants (RSI) et le régime agricole géré principalement par la MSA, qui couvrent respectivement environ 4 millions et 3,3 millions de personnes. Mais il y a aussi onze régimes dits spéciaux (militaires, cheminots, salariés des notaires, RATP, marins, industries électriques et gazières, en particulier). S’y ajoute aussi une « imbrication de structures », avec notamment la délégation de la gestion de l’assurance-maladie obligatoire des fonctionnaires aux mutuelles de la fonction publique.

Une simplification drastique de l’assurance-maladie obligatoire

Ce sujet est ultrasensible, car cette fonction est déterminante pour assurer la survie de ces organismes à la fois en termes de ressources et pour alimenter en cotisants leur activité de complémentaire santé. Or le rapport Igas-IGF propose de confier la gestion des fonctionnaires à la Cnam dans le cadre d’une simplification drastique de l’assurance-maladie obligatoire, qui aurait pour cible « à terme » que ne subsistent seulement deux opérateurs de gestion, la Cnam, donc, et la MSA. Cette réorganisation «  serait de nature à générer d’importantes économies de gestion : de l’ordre de 440 millions d’euros par an » et il y a urgence à l’engager, car les départs en retraite massifs à venir à la CNAMTS d’ici à 2020 permettent d’envisager d’intégrer les personnels des opérateurs dédiés au régime obligatoire sans devoir licencier, plaide le rapport.

« Les Inspections ne planifient rien de moins que la fin de la gestion de l’assurance-maladie obligatoire des fonctionnaires opérée depuis soixante-dix ans par leurs mutuelles », s’est insurgée mercredi la Mutualité fonction publique, demandant « à connaître la position du gouvernement ».

Celui-ci n’a pas l’intention d’ouvrir la boîte de Pandore d’un transfert de la gestion de l’assurance-maladie obligatoire des fonctionnaires à la Cnam. « Il n’y a pas de décision en ce sens » en préparation, précise-t-on aux « Echos » dans l’entourage de Marisol Touraine, soulignant en outre que « plusieurs mutuelles de la fonction publique ont volontairement mis en place des coopérations avec la CNAMTS (infogérance), par exemple pour réduire les coûts de gestion, ce qui va dans le sens du rapport, mais sur une base volontaire et sans remettre en cause la délégation aux mutuelles ».

Même si cela ne produit pas d’économies énormes, cette évolution en douceur va tout de même dans le bon sens, estime le rapport de la mission Igas-IGF. Mais celle-ci regrette de ne pas voir se « dessiner une stratégie de [la Cnam] concernant les services fournis ».